Συντηρητική θεραπεία της ανθεκτικής χρόνιας ρινοκολπίτιδας
Loading...
Date
Authors
Λιανού, Αικατερίνη
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Publisher
Abstract
Εισαγωγή: Η χρόνια ρινοκολπίτιδα (CRS) είναι ένα συχνό πρόβλημα υγείας, με επιπολασμό που φτάνει το 10,9% στην Ευρώπη και 12% έως 16% στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σχετίζεται με σημαντικά δυσμενείς επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής, περισσότερο από ότι η στηθάγχη ή η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη είναι σημαντικά μεγαλύτερες στη ρινοκολπίτιδα, παρά σε άλλες ασθένειες όπως το πεπτικό έλκος, το άσθμα και η αλλεργική ρινίτιδα. Στις ΗΠΑ, το άμεσο κόστος για τη διαχείριση της CRS είναι τώρα μεταξύ 10 και 13 δισεκατομμυρίων δολαρίων / έτος, ή 2609 $ ανά ασθενή / έτος, ενώ το συνολικό έμμεσο κόστος εκτιμάται ότι υπερβαίνει τα 20 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Πλέον, το EPOS 2020 τη ταξινομεί σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή, διαχωρίζοντας τη καθεμία, σε εντοπισμένη και διάχυτη, αναλόγως την ανατομική κατανομή. Παρόλο που η πλειονότητα των ασθενών με CRS αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά, ορισμένοι εμφανίζουν επίμονα συμπτώματα ρινοκολπίτιδας παρά την κατάλληλη θεραπεία (φαρμακευτική αγωγή και χειρουργική επέμβαση), ως επί ανθεκτικής ρινοκολπίτιδας. Από αυτά, η CRSwNP συνεχίζει να προσελκύει την προσοχή των ερευνητών, επειδή η υποτροπή των ασθενών αυτών, εξακολουθεί να είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στη CRSsNP, με ποσοστά που κυμαίνονται από 38% έως 60% κατά τη 12μηνη παρακολούθηση.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αναλυτική περιγραφή και η αξιολόγηση των συντηρητικών θεραπευτικών μέτρων για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής χρόνιας ρινοκολπίτιδας (CRS).
Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε εκτεταμένη ανασκόπηση της Διεθνούς βιβλιογραφίας για την ανάδειξη δημοσιευμένων άρθρων, σχετικά με την ανθεκτική χρόνια ρινοκολπίτιδα και τα συντηρητικά μέτρα για την αντιμετώπισή της, χρησιμοποιώντας τον ιστότοπο Pubmed, Google Scholar, Sciencedirect και Cochrane Library. Διάφορες λέξεις «κλειδιά» στην Αγγλική γλώσσα χρησιμοποιήθηκαν, όπως “chronic rhinosinusitis (CRS)”, “resistant chronic rhinosinusitis”, “medical management of chronic rhinosinusitis”, “biological treatment in CRS”, “concomitant diseases in patients with CRS”, “pathophysiology of CRS”, “classification of CRS” και ακολούθησε προσεκτική διαλογή των δημοσιευμένων άρθρων.
Aποτελέσματα: Η Διεθνής επιστημονική κοινότητα απομακρύνεται από τη διάκριση μεταξύ CRSsNP και CRSwNP και τη θεραπεία αυτών per se και πλέον βασίζεται στον ενδότυπο και στο φαινότυπο. Η κύρια πρόκληση είναι η εύρεση αξιόπιστων βιοδεικτών που καθορίζουν τη φλεγμονή τύπου 2 και προβλέπουν την απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή. Ο «τύπος 2» περιλαμβάνει αρκετές κυτοκίνες, IL-4, IL-5 και IL-13, που ρυθμίζουν την ενεργοποίηση των Τ- και Β- κυττάρων, τη σύνθεση IgE, τη συγκέντρωση ηωσινοφίλων και την παραγωγή βλέννας. Οποιαδήποτε από αυτά μπορεί να χρησιμεύσει ως βιοδείκτης και ειδικά ο αυξημένος αριθμός ηωσινοφίλων αίματος, η αυξημένη συγκέντρωση IgE ορού, η περιοστίνη, οι πρωτεΐνες βλέννας, η κρυσταλλική μορφή Charcot-Leyden γαλεκτίνη-10 και άλλοι παράγοντες. Σύμφωνα με το EPOS 2020 για τη CRS, τα τοπικά κορτικοστεροειδή και οι ρινοπλύσεις αποτελούν τη βάση της θεραπείας, με αποφυγή έκθεσης σε επιδεινωτικούς παράγοντες. Επί μη βελτίωσης η ρινοενδοσκόπηση μπορεί να επιβεβαιώσει τη νόσο, να αναδείξει σημεία δευτερογενούς CRS (π.χ. αγγειίτιδα) και να διακρίνει μεταξύ εντοπισμένης και διάχυτης νόσου. Εάν η θεραπεία με ρινικό κορτικοστεροειδές και ρινοπλύσεις είναι ανεπαρκής, μια επιπλέον CΤ σάρωση και έλεγχος ενδότυπου είναι απαραίτητοι για διαφοροδιάγνωση μεταξύ τύπου 2 και μη. Σε τύπου 2 CRS συνιστώνται επιπλέον κορτικοστεροειδή per os (OCS) και μακροπρόθεσμη θεραπεία με δοξυκυκλίνη ή ESS. Σε μη τύπου 2 η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τοπικά κορτικοστεροειδή, αντιβιοτικά για οξέα επεισόδια και τελικά μακροπρόθεσμη θεραπεία με μακρολίδες. Η ESS στοχεύει κυρίως στη δημιουργία ευνοϊκών συνθηκών για τη τοπική θεραπεία. Μετά τη χειρουργική επέμβαση η κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία είναι υποχρεωτική. Εάν αυτά τα δύο αποτύχουν, μπορεί να χορηγηθεί πρόσθετη αγωγή όπως ασπιρίνη, μετά από απευαισθητοποίηση ασπιρίνης (ATAD), μακροπρόθεσμη (tappering) θεραπεία με OCS, μακροπρόθεσμη θεραπεία με αντιβιοτικά, επανεπέμβαση και / ή βιολογικοί παράγοντες όταν ενδείκνυται. Το Dupilumab (αντι IL-4Ra) είναι το μόνο μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της CRSwNP μέχρι στιγμής. Η χρήση του συνιστάται σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρους ρινικούς πολύποδες που έχουν υποβληθεί σε ανεπιτυχή χειρουργική επέμβαση ή δεν ήταν κατάλληλοι για χειρουργείο και οι οποίοι πληρούν τα κριτήρια θεραπείας για χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Ειδικά στη CRSwNP, η σημασία του ενδότυπου είναι εμφανής με τη συννοσηρότητα του άσθματος, αλλά και με τις υποτροπές της νόσου μετά από συμβατικές ESS. Αυτό οδήγησε στην ανάπτυξη του λεγόμενου “reboot surgery” που έχει ως στόχο την αφαίρεση του φλεγμονώδους βλεννογόνου από όλους τους παραρρίνιους κόλπους, με διατήρηση του φυσιολογικού, ο οποίος αναγεννάται μέσα σε 4 έως 6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. O βλεννογόνος των κόλπων ανασυντίθεται από το ρινικό βλεννογόνο, ο οποίος συνήθως δε σχηματίζει πολύποδες.
Συμπεράσματα: Ο ενδότυπος λοιπόν στοχεύει στη βελτιστοποίηση της θεραπείας των ασθενών και ως εκ τούτου στη μείωση των οικονομικών επιπτώσεων της ανθεκτικής CRS στην κοινότητα, προβλέποντας την ανάγκη, αλλά και την απόκριση, σε ακριβές καινοτόμες θεραπείες. Επί του παρόντος, το πεδίο αυτό είναι ταχέως εξελισσόμενο με μεγάλο ενδιαφέρον από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Διάφορες μορφές φαρμακευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση της CRS έχουν προταθεί και αξιολογηθεί από τη διεθνή βιβλιογραφία. Δυστυχώς, πρόσφατες μεγάλες μελέτες με μονοκλωνικά αντισώματα που απευθύνονται σε ενδότυπους τύπου 2, δεν έχουν βρει αξιόπιστους βιοδείκτες για την πρόβλεψη της απόκρισης στη θεραπεία. Προς το παρόν ο συνδυασμός φαινοτύπου (π.χ. CRSwNP, N-ERD), απόκρισης στη θεραπεία (συστηματικά κορτικοστεροειδή) και δεικτών όπως τα ηωσινόφιλα, η περιοστίνη και η IgE είτε στο αίμα, είτε στον ιστό, μας οδηγούν στην καλύτερη εκτίμηση του ενδοτύπου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
Description
Keywords
Χρόνια ρινοκολπίτιδα, Φαρμακευτική θεραπεία, Ενδότυποι, Φαινότυποι, Μονοκλωνικά αντισώματα